Hastalık, aşılı olmayan insanlara steril olmayan şartlarda yapılan müdahalelerden (uygunsuz koşullarda yapılan doğum, kürtaj, ameliyatlar, enjeksiyonlar) veya toprakla (düşerek yaralanma gibi), dış ortamda bulunan metallerle (trafik kazaları, çivi batması gibi), ya da diğer maddelerle (kıymık batması gibi) yaralanma sonucu direkt temasla bakterinin kana geçerek çoğalması sonucu oluşur.
Gelişmemiş ülkelerde göbek bağının uygun olmayan şartlarda kesilmesi (taş, steril olmayan bıçak veya jilet gibi aletlerle) sonucu oluşan yenidoğan tetanozu, yenidoğan ölümleri arasında üst sıralarda yeralır.
Yenidoğan bir bebek aşılı olan annesinden aldığı antikorlarla (bağışıklığı sağlayan protein yapılı maddeler) hastalığa yakalanmaktan korunur. Bu yüzden yeni doğmuş bir bebeğin hastalığa yakalanmaması, annesinin hastalığa karşı bağışık olmasına bağlıdır.
Ülkemizde düzenli olarak doktor kontrollerine götürülen her çocuğa belirli aralıklarla tetanoz aşısı yapılır (DBT şeklinde; difteri ve boğmaca aşısıyla birlikte) ve bu aşılar hastalıktan korunmada yeterli olur.Çoğunlukla ihmal edilen ise çocuklukta yapılan bu aşıların erişkinlik döneminde de belli aralıklarla vücuda "hatırlatılması" amacıyla uygulanan rapel aşılarıdır. Bu rapeller 10 yıllık aralıklarla yeni bir doz aşı şeklinde yapılmalıdır.
Gebelikte ne yapılmalıdır?
Her ne kadar doğum yapacağınız yerin steril olacağından emin olsanız da, ekstra bir önlem olarak gebelikte bu rapelin yapılmasında fayda vardır. Rapel gebeliğin herhangi bir döneminde uygulanabilmesine karşın (toksoid adı verilen tetanoz aşısı, içinde canlı bakteri bulundurmaz), kural olarak ilaç uygulamaları mümkün olduğunca bebeğin organ gelişiminin tamamlanmış kabul edildiği birinci trimester (ilk üç aylık dönem) sonuna ertelenmektedir.
Ülkemizde sağlık ocaklarında tetanoz aşısı 20. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarına ücretsiz olarak sağlanır.
- Eğer çocukluktaki aşılarınız tam ise ve rapelinizin yapıldığı zaman üzerinden 10 seneden daha azgeçtiğine emin iseniz gebelik döneminde bu aşıyı yaptırmanıza gerek yoktur.
- Eğer çocukluktaki aşılarınız yapılmamışsa tercihan gebelik öncesi dönemde, bu mümkün değilse, gebelikte doktorunuzun önerisine göre toplam üç doz tetanoz aşısı olmalısınız.
- Eğer rapeliniz yapılmamışsa, ya da tam hatırlamıyorsanız, gebelikte ilk üç aylık dönemin sonunda bu aşıyı yaptırmalısınız.
NEONATAL TETANOS (NT)
1- Neonatal Tetanos (NT) hastalığının ülkemizde boyutları nelerdir?
Dünya Sağlık Örgütü tüm dünyada ortaya çıkan NT olgularının %5'inden azının bildirildiğini tahmin etmekte bu nedenle de hastalığı "sessiz katil" olarak adlandırmaktadır. Türkiye'de de NT’nin boyutu tam olarak bilinmemektedir. Ülkede tüm bölgelerden yetersiz bildirim yapılmakla birlikte 1999 yılında 30, 2000 yılında 14, 2001 yılında 35 olgu bildirilmiştir. 2001 yılı için NT morbidite hızı yüz binde 2.6, mortalite hızı yüz binde 1,6’dır.
NT olguları ortaya çıkmakta ancak; bölgede doğum ve ölümlerin kayıt ve bildirim sistemi iyi oturmamışsa, yenidoğan herhangi bir sağlık personelince görülüp kaydedilmeden evde ölmüşse sağlık sistemine geçmemektedir. 2- NT nasıl bulaşır, nasıl korunulur?
Bulaşma sıklıkla göbek bağının enfekte olması ile (doğumda kordonun steril olmayan aletler ile kesilmesi ya da doğum sonrasında göbeğin toprak gibi spor içerebilecek kirli maddelerle teması ile) olur.
Hastalığa karşı bağışıklık yalnızca Tetanos Toksoid (TT) aşısı ile sağlanabilir. Hastalığın geçirilmesi bağışıklık sağlamaz. Korunma için annenin gebeliği sırasında aşılanması, bulaşmanın engellenebilmesi için doğumların temiz koşullarda sağlık personeli eşliğinde yapılması, yenidoğanın göbeğinin temiz tutulması ve göbek düşünceye kadar göbek bakımının sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi gereklidir.
3- NT'ye nasıl tanı konur?
NT tanısı kliniğe dayanır. Standart olgu tanımı, yaşamın ilk iki günü emme ve ağlaması normal olan bir bebekte 3-28. günler arasında; emme ya da beslenme sorunu, katılık, spazm ya da konvülsiyon görülmesidir. Bu tanıya uyan tüm olgular NT olarak adlandırılır. Tanıda laboratuvarın yeri yoktur.
4- NT'yi kontrol altına almak için uygulanması gereken stratejiler nelerdir?
- Tüm gebelerin hamileliğin en erken döneminde belirlenmesi,
- Saptanan her gebenin en az 4 kez izlenmesi,
- Gebelerin izlemler sırasında aşı takvimine uygun olarak aşılanması,
- Doğumların mutlaka temiz koşullarda bir sağlık personeli eşliğinde yapılması,
- Yenidoğan bakımında, göbeğin temiz tutulması konusunda ailelerin bilgilendirilmesi,
- Standart NT olgu tanımının tüm sağlık personeli tarafından bilinmesi ve kullanılması,
- NT olgu bildirimlerinin düzenli yapılması,
- Tüm neonatal ölümlerin "Neonatal Ölüm Bildirim Formu" ile bildirilmesi,
- NT olgusu saptanan yerleşim birimlerinde oturan öncelikle gebeler olmak üzere 15-49 yaş kadınların gebelerin aşılanma durumu kontrol edilerek primer immünizasyonlarının sağlanmasıdır.
5- NT eliminasyonu için sağlık çalışanlarının yapmaları gerekenler nelerdir?
NT eliminasyonu NT olgularının ortaya çıkmasını engellemeyi hedefler. Sağlık çalışanları NT Eliminasyon Programı’nın aktiviteleri ve NT sürveyansının önemini kavramalıdır. Ebe ve hemşirelerin ev ziyaretleri yaparak gebeleri saptaması, gebeleri takvime uygun olarak TT ile aşılaması, temiz göbek bakımı konusunda anneyi bilgilendirmesi, doğumlar sırasında "3 temiz kuralı"nı (temiz eller, temiz ortam, göbek kordonunun temiz araç-gereçle kesilmesi ve bakımı) yerine getirmesi, loğusa ve bebek izlemlerini gerçekleştirerek göbek bakımı uygulamalarını, anne ve bebeğin sağlık durumunu kontrol etmesi gereklidir. Unutulmamalıdır ki, anne gebeliği sırasında tetanosa karşı bağışık değilse doğumda ve doğum sonrasında ne kendisi ne de yenidoğan tetanosa karşı korunamamaktadır.
6- Gebe aşılaması neden ve nasıl yapılır?
Gebe kadına TT aşısı anneyi ve özellikle yenidoğanı tetanostan korumak için yapılır. Bağışık bir gebedeki maternal antikorlar transplasental yolla fetusa geçer. Annedeki antikor titresi yeterince yüksek ise çocuktaki bağışıklık doğumdan 5 hafta sonra bile yeterince güçlüdür.
Daha önce çocukluk ve okul aşılarının tamamını ya da bir kısmını aldığını belgeleyen gebe kadına 1 doz TT aşısı uygulaması yeterlidir.
Aşılanan her gebe ya da gebe olmayan 15-49 yaş kadına Tetanos Aşı Kartı verilmelidir. Gebelere yapılan tetanos aşıları Form 005'e (Gebe-Loğusa İzleme Fişi), ve Form 012/B'ye, 15-49 yaş kadın aşıları Form 012/B'ye kaydedilmelidir. Bu formlara kaydedilmiş olan aşılar ay sonunda Form 013'lerde uygun yaş grubuna kaydedilerek izleyen ayın ilk haftası içinde Sağlık Müdürlüklerine gönderilir.
Ülkemizde erkekler askerlik döneminde 3 doz TT ile aşılanmaktadır. Ancak kadınlar için bu uygulamaya denk gelen bir aşılama programı yoktur. Gebelik döneminde yapılan aşılama ile sadece yenidoğan NT'den korunmamakta aynı zamanda anneye de tetanostan korunma fırsatı verilmektedir. Maternal tetanos eliminasyonu 1999 yılında Dünya Sağlık Örgütü, Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu (UNICEF) ve Dünya Nüfus Fonu (UNFPA)'nun ortak yaptıkları toplantıda gündeme getirilmiş ancak ayrı bir strateji belirlenmemiştir. Çünkü NT'nin eliminasyonu için gerekli aktiviteler maternal tetanosu da elimine edecektir.
Bazı Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları doğumun hastanede temiz koşullarda yapılacağını öne sürerek TT aşısını gereksiz bulmaktadırlar. Ancak unutulmamalıdır ki gebeliği döneminde izlenen, doğumunun hastanede yapılması planlanan gebe kadın hastane dışında da doğum yapabilmektedir. Ülkemizde hastane doğumlarında hatta sezaryenle gerçekleşen doğumlarda da maternal ya da neonatal tetanos olguları görülebilmektedir. Ayrıca doğumu temiz koşullarda gerçekleşen kadınların bebekleri için hastaneden çıktıktan sonra da göbek bağına temiz olmayan uygulamalardan kaynaklanan tetanos riski sürmektedir. Gebe TT aşısı uygulamasının gebe ve fetus açısından hiçbir sakıncası yoktur. Bu nedenle gebe TT aşılamasının tüm hekimler tarafından uygulanmasının gerekliliği açıktır.
7- NT eliminasyonunda hekime düşen görevler nelerdir?
Diğer tüm çalışmalarda olduğu gibi personelini konu hakkında bilgilendirir, hizmet içi eğitim yapar. NT eliminasyon programının yürütülmesi için planlama yapar ve gebe, lohusa ve bebek izlemlerinin ebe ve hemşireler tarafından düzenli ve amacına uygun yapılması, TT aşılaması, Neonatal Ölüm ve NT olgularının saptanması, kaydedilmesi ve bildirimini denetler.
8- TT aşısı nasıl saklanmalı, buzdolabında nasıl korunmalı, sahaya çıkıldığında nelere dikkat edilmelidir?
Tetanos aşısı toksoid bir aşı olduğundan ve donma ile aktivitesini kaybedeceğinden aşının saklanması ve sahaya götürülmesi sırasında donmamasına özen gösterilmelidir. TT aşısı buzdolabının alt rafında saklanmalıdır. Aşı, aşı nakil kabı ile sahaya götürülürken buz aküleri ile direkt teması önlenmelidir. Donduğundan kuşkulanılan TT aşıları donma çalkalama testi ile değerlendirilmeden kullanılmamalıdır.
TT aşıları birbirini izleyen 3 aşı seansı içinde tüketilmelidir (bir ay içindeki 3 aşı uygulama seansında tüketilmeli, bu süre 1 ayı geçmemelidir).
9- NT açısından "yüksek riskli bölge" ne demektir? Bu bölgelerde neler yapılmalıdır?
TT2+ aşılama oranı düşük, NT olgusu saptanan, uygun olmayan göbek bakımı uygulamalarının bulunduğu ve temiz olmayan doğumların gerçekleştiği bölgeler yüksek riskli bölgelerdir. Yüksek riskli bölgelerde tüm 15-49 yaş kadınların yukarıdaki takvimdeki şekilde, daha önceki aşılama durumları sorgulanarak, doğurganlık çağı boyunca 5 doz TT aşısı almaları sağlanmalıdır.
10- NT eliminasyon programında hekim kayıt ve bildirim ile ilgili nelere dikkat etmelidir?
Her hekim NT açısından kuşkulu olarak değerlendirilen her olgu ya da neonatal bebek ölümü için "Neonatal Tetanos Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu" doldurmalıdır. Neonatal Tetanos Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu ile değerlendirildikten sonra NT tanısı kesinleşen olgular için de "Neonatal Tetanos Vaka İnceleme ve Bildirim Formu" ile olgu incelenmeli ve form ayrıntılı olarak eksiksiz bir şekilde doldurulmalıdır. Hekim sağlık ocağında görevli ise bu formu doldurarak İl NT program sorumlusuna bildirmeli, hastanede görevli ise yine bu formu doldurduktan sonra olguyu telefonla hemen İl Sağlık Müdürlüğü'ne haber vermeli ya da formu en çabuk yolla göndermelidir. Sağlık ocaklarında tüm neonatal tetanos olguları ayrıca Form 016'ya kaydedildikten sonra Form 017 ile de İl Sağlık Müdürlüklerine bildirilmelidir.
Tüm neonatal ölümler NT açısından incelenmelidir. Neonatal Bebek Ölüm Formu doldurulurken NT'a bağlı ölümlerin yanı sıra saptanan diğer ölüm nedenlerinin de ölümün gerçekleştiği ölüm günleri ile birlikte bildirilmesi gerekmektedir. Bu bildirim NT'a bağlı ölümlerin saptanmasının yanı sıra neonatal ölüm nedenlerinin saptanmasını da sağlayacaktır.
Doğurganlık çağı (15-49) yaş kadınlarda TT aşı takvimi
Doz Uygulama Koruma Koruyuculuk Oranı(%)
TT1 Gebeliğin 4.ayında (16. HAFTA) Yok -
TT2 TT1'den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl 80
TT3 TT2'den en az 6 ay sonra 5 yıl 95
TT4 TT3'den en az 1 yıl sonra ya da
bir sonraki gebelikte 10 yıl 99
TT5 TT4'den en az 1 yıl sonra ya da Doğurganlık 99
bir sonraki gebelikte çağı boyunca
Hiç aşısız kadınlara 3 doz TT aşısı uygulanarak Primer İmmünizasyon sağlanır.
TT1 Gebeliğin 4. ayında (ya da ilk karşılaşmada)
TT2 TT1'den en az 4 hafta sonra
TT3 TT2'den en az 6 ay sonra
Tetanoz
Tanım :
Tarihsel gelişim sürecinde “kazıklı humma” olarak tanımlanan, genellikle öldürücü bir hastalıktır. Primer toksik hastalıklardan biridir. Doğumdan başlayarak her yaştaki insanda ve hemen her toplumda görülebilen son derece tehlikeli bir hastalık olan Tetanoz, gelişmiş ülkelerde yüksek aşılama oranları nedeniyle giderek azalmakla birlikte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir ölüm nedenidir.
 |  |
Etken :
Clostridium tetani hastalığın etkenidir. Gram pozitif, anaerob, sporlu bir basildir. Tetanoz mikrobu, genellikle toprakta, nemli ortamda, ev-ameliyathane tozlarında, tuzlu suda, özellikle gübre içerisinde ve oksijensiz ortamda yaşayabilen, ısıya dayanıklı bir mikroptur. Ayrıca dış ortam şartlarında oluşturduğu sporlar ile de son derece dayanıklıdır. Vücuda çok küçük yara ve kesiklerden dahi girebilen Tetanoz mikrobu, salgıladığı Tetanospazmin adlı “Tetanoz zehiri” ile omuriliğe ve sinir sistemine zarar vermekte ve gelişmiş tüm tedavi olanaklarına rağmen hala 10 hastadan 6’sının ölümüne yol açmaktadır.
Epidemiyoloji :
Yenidoğan dönemi dışında hastalığın görülme oranı kadın ve erkeklerde eşittir. İleri yaşlarda kadınlarda risk oranı artar. Bunun nedeninin askerlik döneminde erkeklere yapılan Tetanoz aşılaması olduğu düşünülmektedir. Ancak gebelerde yapılan tetanoz aşılama şemalarının tam olarak uygulanması nedeniyle de kadınlar da korunmaktadır. Özellikle bu mikrobun doğada yaygın halde bulunan ve çok dayanıklı olan sporlarının yara yerlerinden girmesi ile en sık hastalık oluştuğu için toprakla uğraşanların aşılarının tam olması son derece önemlidir.
Klinik :
Erişkin tetanozlu hastanın yüzünde kasılmalar sonucunda özel bir görüntü (alaycı bir gülüş gibi) belirir. Yüz kaslarının spazmı sonucu alın kırışır, dudaklar hafif aralanır, ağzın iki uçları kenarlara çekilir, gözler daralır, burun kenarındaki çizgiler daha belirgin hale gelir. Refleks halinde gelen spazmlar hastalığın yaygın özelliği olup gürültü, ışık, dokunma, koku ile uyarılabilir. Sinir sisteminin uyarılması sonucu kalp atışında düzensizlikler, kan basıncında değişiklikler, terleme, yutak spazmı, idrar tutamama görülebilir. Komplikasyon olarak kasılmalar sonucu kırıklar oluşabilir. Konvülziyon, aspirasyon, akciğer embolisi, bakteriyel üst enfeksiyon, dehidratasyon, solunum yetmezliği ve kalp durması görülebilir. En sık ölüm sebebi sekonder zatürredir. Gebelerde kasılmalar sonucu düşük oluşabilir. Ani ölümlerde solunum kaslarının tutulması ve pulmoner emboli akla gelir.
Tanı :
Klinik bulgulara dayanılarak konur. Bir yaralanma hikayesinin varlığı önemlidir.
Tedavi :
Hastaya hemen tetanus antitoksini, tetanus aşısı ve antibiyotik verilir ve destek tedavisi sağlanır. Hastaların yoğun bakım şartlarında takipleri önemlidir.
Korunma :
Aşı ile korunma hem ucuz hem etkilidir. Bireyi tetanoza karşı bağışık hale getirmek için aşağıda belirtilen aşı programları uygulanır.
Birincil Bağışıklama :
Tetanoza karşı rutin aşılama, bebek iki aylık olduktan itibaren birer ay arayla 3 doz şeklinde uygulanan aşılama şeklindedir. Bebeklik döneminde tetanoz aşısı üçlü Karma aşı (Difteri-Tetanoz-Boğmaca) şeklinde yapılır. İlk aşıdan 18 ay sonra bir hatırlatma dozu yapılır. İlkokul 1 sınıfta ve 8. Sınıfta difteri-tetanoz şeklindeki ikili karma aşı uygulanır ve bağışıklığın devamı için her 10 yılda bir hatırlatma dozlarına ihtiyaç vardır.
Yedi yaşından büyük ve aşısız bir kimseye ilk kez Tetanoz aşısı uygulanacaksa, ilk iki doz birer ay arayla, 3.doz ise ikinci aşıdan 6 ay sonra uygulanır. Yine oluşan koruyucu antitoksin düzeyi 10 yıl arayla uygulanan hatırlatma dozları ile sağlanır.
Yenidoğan tetanozundan korunma amacıyla, tüm gebelerin tetanoz aşıları kontrol edilmeli ve aşısı eksik olanlar ve özellikle son beş yılda hiç tetanoz aşısı olmayanlar mutlaka aşılanmalı ve bu durum şartlar ne olursa olsun ihmal edilmemelidir. Tetanoz aşısının son derece saf ve etkin bir aşı olmasının yanısıra, sanıldığının aksine, gebelikte tetanoz aşılamasının yapılması hem anneye hem bebeğe yaşamsal faydalar sağlamaktadır.
Yaralanma sonrası bağışıklama :Unutulmamalıdır ki; ele iğne ya da gül dikeni batmasından, yanıklara ; küçük bir çizikten, ağır silahlı yaralanmalar ve savaş yaralanmalarına kadar her türlü cilt lezyonu tetanoz hastalığı için potansiyel bir neden oluşturabilir. Tetanozu önlemede uygulanacak aşılamanın yanında yara bölgesinin bakımı da önemlidir. .
Yara bakım kuralları kısaca şu şekilde özetlenebilir :
- Yara temizliği ilk fırsatta ve hijyenik koşullarda yapılmalıdır.
- Yara içindeki tüm yabancı cisimler çıkarılmalıdır.
- Vakit geçirmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Yaralanma sonrası, yaranın yeri ve şekli ile hastanın aşılı olup olmaması dikkate alınarak aşı ile birlikte Tetanoz serumu uygulanması önerilebilir. Aşı, serumla birlikte aynı gün, fakat vücudun farklı bir bölgesine enjekte edilmelidir.
